DOMANDA DI ACCOMPAGNAMENTO DEI PROVINI PRESSO LABORATORIO
AUTORIZZATO SU ACCIAIO PRESAGOMATO PER CALCESTRUZZO ARMATO PRELEVATO PRESSO IL CENTRO DI TRASFORMAZIONE
In accordo al D.M. 17.01.2018
DATI GENERALI DEL CANTIERE
Cantiere di:	
Tipologia Opera:	
Direttore dei Lavori:	
Committente:	
Ditta esecutrice dei lavori:	
Sede Ditta esecutrice:	
                                                                        LABORATORIO AUTORIZZATO
Denominazione:	
Indirizzo:	
                                                           FORNITORE DELL’ACCIAIO PRESAGOMATO
Centro di Trasformazione:	CO.MA.ED. S.r.l.		Stabilimento:	S.P. 14 Km 2+500 PianoTavola-Belpasso 95032 Belpasso (CT)	
Attestato N°   1111/11		Direttore Tecnico di Stabilimento	Arch. Palazzotto Giuseppe	
                   
Il sottoscritto Direttore dei Lavori con la presente dichiara di essersi recato ai sensi del D.M. 17.01.2018 presso il centro di trasformazione sopra indicato e di aver delegato il Direttore Tecnico di stabilimento al prelievo ed all’invio dei campioni di acciaio presagomato di seguito riportati.
Chiede inoltre l’effettuazione delle prove indicate e l’emissione dei relativi certificati conforme alla legge 1086/71 e circolare 346/99, su tali campioni trasmessi con verbale di prelievo del……………………………
                                                                  PROVINI
N°	ø	Lunghezza	Data Prelievo	  Struttura	Prove da eseguire	
 	 	 	 	 	  Tr. □	  Pi. □	  Ad. □	
 	 	 	 	 	  Tr. □	  Pi. □	  Ad. □	
 	 	 	 	 	  Tr. □	  Pi. □	  Ad. □	
 	 	 	 	 	  Tr. □	  Pi. □	  Ad. □	
 	 	 	 	 	  Tr. □	  Pi. □	  Ad. □	
 	 	 	 	 	  Tr. □	  Pi. □	  Ad. □	
 	 	 	 	 	  Tr. □	  Pi. □	  Ad. □	
 	 	 	 	 	  Tr. □	  Pi. □	  Ad. □	
 	 	 	 	 	  Tr. □	  Pi. □	  Ad. □	
Tr. = Prove di trazione                               Pi. Prove di piegatura / raddrizzamento                              Ad. = Misurazione indice di aderenza	
				
	Nome e Cognome	Firma	
Il Direttore dei Lavori:	 	 	
									
Il laboratorio, per ricevuta